m4是什么病 急性淋巴细胞白血病M1
在第27个全国肿瘤防治宣传周期间，高博医疗集团多位血液肿瘤领域权威专家携手海上名医、人民日报健康客户端、健康时报、良医汇、患者指南、淋巴瘤之家等合作伙伴推出“健康中国，博医同行”血液肿瘤科普系列直播和线上义诊活动。
在“急性白血病的免疫与靶向治疗”专场直播中，高博医学（血液病）北京研究中心·北京博仁医院刘双又主任、赵德峰医生、安丽红医生、林跃辉医生、徐燕护士长为我们带来科普讲座，同时围绕急性白血病及其免疫靶向治疗、临床检验结果的解读以及CAR-T治疗的护理进行了热烈讨论，为患者进行了全面的讲解。我们首先整理出本次直播中刘双又主任“急性白血病及其免疫靶向治疗”主题精彩科普内容，帮助大家正确认识和深度了解急性白血病。
一、什么是急性白血病？
急性白血病是原始及幼稚细胞（白血病细胞）在骨髓内异常增生而引起的血液系统恶性肿瘤，异常增生的原始、幼稚细胞在骨髓聚集，抑制正常造血功能，还可能侵犯骨髓外的组织，如中枢、睾丸、肝脾淋巴结等。
急性白血病有哪些表现？
骨髓是人体的造血器官，红细胞、白细胞、血小板等都来源于骨髓，骨髓造血功能抑制时就会出现相应的症状。急性白血病的主要临床表现有贫血、发热及感染、出血、髓外浸润等。除骨髓受累引起骨及关节疼痛外，髓外浸润可表现为淋巴结、肝、脾肿大，中枢神经系统白血病可表现为头痛、呕吐、颅神经损害、嗜睡、抽搐等，部分患者还可以表现为乳房肿块、睾丸肿块或其他部位的肿块。
如何诊断急性白血病？
骨髓中原始/幼稚细胞≥20%就可以初步判断急性白血病，但初步的诊断远达不到临床治疗的要求。目前急性白血病的诊断采用国际通用的MICM分型——细胞形态学（Morphology）、免疫学（Immunology）、细胞遗传学（Cytogenetics）、分子生物学（Molecularbiology）。具体是通过显微镜观察细胞形态；流式细胞术进行免疫学分型；染色体、FISH检测了解细胞遗传学特征；PCR、基因测序确定分子生物学异常。
通过MICM分型可以进行全面诊断，还可以判断预后、指导治疗选择及评估治疗效果。例如，ALL患者如果存在t（12;21）易位及相应的TEL/AML1融合基因提示预后良好；如果存在t（9;22）及相应的BCR/ABL融合基因，提示可以选择靶向药物治疗。
急性白血病的分型
急性白血病主要分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓细胞白血病（AML），成人以AML多见，儿童以ALL多见。ALL占儿童白血病的70%-85%，一般对化疗反应良好，低危的儿童急性B淋巴细胞白血病化疗的治愈率可达到80%-90%。而成人ALL仅占成人白血病的20%左右，化疗疗效比较差，因此多数成人急性淋巴细胞白血病需要进行移植治疗。
☆ALL又分为急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）和急性T淋巴细胞白血病（T-ALL），T-ALL比较少见，占成人ALL的25%，儿童ALL的15%，预后较B-ALL差。
☆AML的分类较多，包括M1（急性粒细胞白血病未分化型）、M2（急性粒细胞性白血病部分分化型）、M3（急性早幼粒细胞白血病）、M4（急性粒单核细胞白血病）、M5（急性单核细胞白血病）、M6（红白血病）、M7（急性巨核细胞白血病）。特别要注意M3（急性早幼粒细胞白血病），在诊断和治疗方面与其他类型AML不同。
急性白血病的治疗
☆化疗：化疗是白血病最常见的治疗方式。治疗原则注意联合、连续、长程。联合是指几种药物联合使用，连续指要接连不断的给药，即使在维持期间化疗药也不能停。长程是指治疗时间较长，急性淋巴细胞白血病要治疗2-3年，急性髓细胞白血病依据不同的治疗方案治疗半年到一年半左右。
☆造血干细胞移植：对于高危儿童、成人或难治/复发的人群适合进行造血干细胞移植治疗。
☆放疗：头部、睾丸、局部有包块的患者可以选择放疗，另外，有研究表明移植前全身照射可以增强造血干细胞移植的疗效。
☆免疫靶向治疗：主要用于难治/复发的急性白血病。还有常规使用的靶向药物如TKI类药物常与化疗联用治疗BCR/ABL阳性B急淋，维甲酸和三氧化二砷用来针对M3进行靶向治疗。
微小残留白血病
微小残留白血病（MRD）指白血病经治疗获完全缓解后，骨髓细胞形态学检查（显微镜下）已经没有明显白血病细胞，但体内仍残留有少量白血病细胞的状态，MRD值小于1x10-4（0.01%）为阴性。研究表明无论成人或是儿童，MRD阳性与复发有很强的相关性。目前临床常用MRD检测方法有多参数流式细胞术（FCM）及实时荧光定量聚合酶链反应（qPCR）。FCM适用于所有病人，qPCR适合融合基因阳性者。
二、AML的免疫与靶向治疗
全反式维甲酸（ATRA）和三氧化二砷（ATO）
急性早幼粒细胞白血病（APL,M3）曾经是一种比较凶险的白血病，化疗效果差、死亡率高，因为APL细胞内有很多的颗粒，当肿瘤细胞被杀死时，颗粒释放入血引起凝血功能障碍导致DIC，严重者可致死亡。APL的诱导分化疗法是近30年来靶向治疗领域最成功的案例，使用全反式维甲酸和三氧化二砷进行靶向PML/RARA的治疗，可以使急性早幼粒细胞白血病细胞分化成熟，再加上蒽环类为主化疗药，显著提高APL的CR和OS率，治愈率可以达到90%。
DNA甲基转移酶抑制剂(DNMT)
DNA甲基转移酶抑制剂属于靶向表观遗传机制的小分子药物，可逆转肿瘤抑制基因的高甲基化状态，常用药物有地西他滨和阿扎胞苷。
Bcl-2抑制剂
Bcl-2为抗凋亡蛋白，可抑制肿瘤细胞死亡，Bcl-2抑制剂拮抗Bcl-2功能，加速肿瘤细胞死亡。常用药物是维奈托克，可联合去甲基化药物或小剂量阿糖胞苷方案治疗初治不能进行强化疗的AML患者或复发/难治AML患者。
单克隆抗体
☆针对CD33的抗体
抗CD33抗体：如吉妥珠单抗（Gemtuzumabozogamicin,GO），含有可以靶向CD33的单克隆抗体和与之连接的细胞毒素卡其霉素,可用于治疗复发难治性AML，或与常规化疗联合使用降低复发的风险。
双特异性CD33/CD3抗体：如AMG330，其机制是将肿瘤抗原与T细胞受体（TCR）桥接，从而直接发挥T细胞杀伤肿瘤细胞的功能，目前处于临床研究阶段。
☆针对CD123的抗体
抗CD123的抗体：如IMGN632，研究证实其在高危复发难治AML患者中显示出可控的安全性和较好的治疗价值。
双特异性CD123/CD3的抗体：如Flotetuzumab，可用于治疗原发耐药和早期复发的AML患者。
☆免疫检查点相关抗体：如PD-1药物，可联合阿扎胞苷治疗复发难治和新诊断的老年AML患者。
FLT3抑制剂
约15%的儿童和30%的成人AML有FLT3基因突变，提示预后不良，FLT3抑制剂可有效抑制FLT3的激活突变。常用药物有索拉非尼、舒尼替尼和米哚妥林等。
IDH抑制剂
约有6％-10％的AML患者存在IDH1突变，可选择艾伏尼布（Ivosidenib）靶向治疗；8％-19％的患者可能携带IDH2突变，可选择恩西地平（Enasidenib）靶向治疗。
CAR-T治疗
AML的CAR-T治疗靶点有CD123、CD33、CD117等，但目前AML的CAR-T治疗疗效仍不确切，尚无合适的产品可以应用，但对于复发难治且具有CD19靶点阳性的患者，可以尝试CD19CAR-T治疗。
三、ALL的免疫与靶向治疗
B-ALLCAR-T细胞免疫治疗
目前CAR-T细胞治疗复发/难治性B-ALL已经取得了空前的成功，CD19CAR-T的完全缓解率可以达到81％-90%，CD22CAR-T也可以达到73％-80%。但单一靶点的CART治疗约30％-50%的患者还会出现复发，为防止复发，延长完全缓解时间，可以采取CART后桥接移植治疗，也可以应用CD19和CD22CAR-T联合治疗。北京博仁医院通过研究发现，移植后复发患者进行双靶点CAR-T治疗，18个月总生存率可达88.5%，无病生存率达67.5%。
B-ALL抗体治疗
B-ALL的抗体药物主要包括靶向CD19和CD3的双特异性抗体倍利妥（Blincyto,Blinatumomab）以及靶向CD22的抗体与卡奇霉素结合的奥英妥珠单抗（Besponsa,Inotuzumabozogamicin）。目前倍利妥即将在国内上市。
T-ALL免疫靶向治疗
在T-ALL治疗当中，目前CD7、CD5CAR-T已经开展了一些临床研究，也取得了比较好的疗效，目前还处于早期临床研究阶段。CD38单克隆抗体也显示出一定的疗效，可以作为复发难治T-ALL的治疗选择。
■专家介绍
刘双又主任
高博医学（血液病）北京研究中心·北京博仁医院主任医师；医学博士；儿童血液病学科带头人、免疫与靶向治疗专家。
多项研究成果发表在国内外期刊上，并在国际会议进行多次大会发言及壁报展示。从事临床工作20余年，擅长儿童血液系统疾病及肿瘤性疾病的诊断和治疗。近几年主要从事血液肿瘤的CART细胞免疫治疗及相关临床研究。
本文仅为“健康中国，博医同行”血液肿瘤科普系列直播
