m3 m5是什么病 m5是什么病
作为一线的临床检验工作者，从比较实用的角度谈谈识别M3型白血病的体会。
案例经过
7月4日，光谷院区夜班同事发来急诊内科一例患者的血常规结果及血涂片，询问是否为“异常早幼粒细胞”。该患者散点图犹如“雨滴溅到地面样”形态如下：
细胞形态特点为：胞体及胞核不规则、胞质有丰富颗粒、内外浆分明的现象，但未找到明显“柴捆细胞”。
虽然未见“柴捆细胞”，根据细胞特点基本可以确认为“异常早幼粒细胞”。本人以危急值通知临床M3型白血病可能性。最终该患者行MICM确诊M3型白血病。
案例总结
很多一线检验或临床工作者，尤其年轻同事的形态学经验还比较薄弱，还能结合哪些异常实验室检查结果来初步判断M3型白血病？个人总结以下几点仅供参考：
首先从血常规报告看：白细胞计数增高、正常或降低，伴不同程度的贫血和血小板减少时均需考虑排查血液系统疾病。而通常80%的AML-M3型白细胞降低。
再看散点图：根据M3型白血病中“异常早幼粒细胞”细胞形态学特点，由于该细胞“核内容物复杂”同时“荧光强度不同程度的增加”，对应的散点图区域通常在“单核细胞区域”与“幼稚粒细胞区域”，不能区分，呈灰区，且体型较其它类型白血病明显肥而宽（可与FAB分型中的M2,M5散点图区别）。该散点图通常呈雨滴样、落地雨滴样图形（同上图）。本人总结近几个月已确诊APL的散点图如下：
看血浆颜色：由于M3型白血病的早幼粒细胞含大量髓过氧化物酶（MPO），MPO是一类含有亚铁血红素的的酶类物质，显绿色。因此对比正常血浆颜色时，M3型白血病患者的血浆倾向于黄绿色表现。（下图左侧为M3型白血病患者血浆，右侧为正常对照）
看凝血功能：通常M3型白血病患者凝血功能显著异常，可表现为纤溶亢进型DIC，D-二聚体/FDP显著升高，纤维蛋白原显著消耗性减低。
最后当然形态学是重点：大多数M3型白血病患者外周血白细胞降低，当看到“雨滴样”散点图同时白细胞很低时，应在血片尾部及边缘比较容易找到异常早幼粒细胞。
讨论
急性早幼粒细胞白血病（acutepromyelocyticleukemia,APL)是一种异常早幼粒细胞恶性增生，并有PML-RARA融合基因的常见急性髓细胞白血病，相当于FAB分型、我国形态学分型中的M3型白血病。APL中“异常早幼粒细胞”形态特点为：胞体大小及形态不一，常可见瘤状突起；染色质较细致，有的可见核仁，胞核多不规则，呈折叠、扭曲、分叶、蝴蝶样等；胞质丰富，常含有丰富的的紫红色颗粒。根据颗粒特点分为：粗颗粒型：颗粒丰富且粗大；细颗粒型：颗粒丰富但细小；变异型：颗粒少或无。异常早幼粒细胞常可见内质（含有丰富的A颗粒）、外质（无颗粒）分明现象，易见棒状小体；若胞质中有多条棒状小体，形似柴捆，称之为柴捆细胞（faggotcell)。
M3型白血病临床表现凶险，早期死亡率较其它急性白血病高，约60%的患者可发生纤溶亢进型DIC，10%-20%的患者死于早期出血，其机制为：一方面组织因子（TF）、肿瘤促凝物(CP)、微颗粒(MP)等高表达于APL细胞，导致凝血激活；另一方面Annexin-II也可高表达于早幼粒细胞，作为纤溶酶原和t-PA的共同受体，促进纤溶酶的大量生成。再加上APL细胞可分泌细胞因子损伤血管内皮，最终导致严重的凝血紊乱和出血倾向。(如下图)
根据2015年ICSH及中华检验医学杂志2020年血细胞报告指南的要求：外周血找到“异常早幼粒细胞”应通知临床提示M3型白血病可能诊断。由于M3型白血病病情凶险，应早发现早诊治，晚一天确诊患者结局都可能完全不一样。因此作为一线检验及临床工作者一定要了解这种凶险的血液病，掌握其形态学特征，一旦发现及时提示“存在M3型白血病可能性”以加快MICM分型。
参考文献：
1.王霄霞，夏薇等.临床骨髓细胞检验形态学[M].人民卫生出版社.
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